Fisiopatologia, Gestione Clinica Integrata e Strategie di Prevenzione.

SUPERVISORE prof. SANDRO MICHELINI

1. Introduzione e Inquadramento Nosologico

Il linfedema rappresenta una patologia cronica, progressiva e invalidante, caratterizzata dall’accumulo nello spazio interstiziale di liquido ad elevata concentrazione proteica, secondario a un deficit di trasporto del sistema linfatico.¹ All’interno della storia naturale di questa malattia, la complicanza infettiva acuta costituisce l’evento più drammatico e destabilizzante. Sebbene classicamente definita come “erisipela” nella pratica dermatologica generale, nel contesto linfologico specifico questa entità patologica viene più correttamente inquadrata come Dermato-Linfangio-Adenite (DLA).³ Questa distinzione terminologica non è un mero esercizio semantico, ma riflette una profonda differenza fisiopatologica, prognostica e terapeutica rispetto alle infezioni cutanee che insorgono in soggetti con sistema linfatico integro.

L’erisipela/DLA non rappresenta semplicemente una complicanza intercorrente, ma agisce come un fattore accelerante nella progressione del linfedema stesso. Ogni episodio infettivo induce un danno fibrotico ai vasi linfatici residui, riducendone ulteriormente la capacità di trasporto e creando un circolo vizioso in cui l’edema predispone all’infezione e l’infezione aggrava l’edema.⁴ Si stima che tali episodi si verifichino nel 20-30% dei pazienti affetti da linfedema cronico, con tassi di recidiva che superano il 50% entro un anno dal primo evento nei soggetti non trattati adeguatamente.¹

Questo dossier si propone di fornire una disamina esaustiva della patologia, integrando le più recenti evidenze scientifiche con la pratica clinica quotidiana. Il testo è strutturato per rispondere alle esigenze specifiche delle diverse figure professionali coinvolte — dal medico specialista al fisioterapista — e per fornire strumenti educativi diretti al paziente, la cui adesione al trattamento è fondamentale per il successo terapeutico.

2. Fisiopatologia e Immunocompromissione Locale: Analisi per lo Specialista

Per il medico specialista (linfologo, infettivologo, immunologo), comprendere i meccanismi molecolari e cellulari sottostanti alla DLA è essenziale per giustificare approcci terapeutici aggressivi e preventivi. Il linfedema non è solo un problema idraulico, ma una complessa patologia tissutale che determina uno stato di immunocompromissione locoregionale.¹

2.1 Il Microambiente Linfedematoso: Locus Minoris Resistentiae

Il fluido interstiziale nel linfedema differisce sostanzialmente dall’edema venoso o cardiaco per il suo elevato contenuto proteico. La stasi linfatica impedisce la clearance delle macromolecole proteiche, delle citochine infiammatorie e dei detriti cellulari.¹ Questo ambiente, ricco di nutrienti (“terreno di coltura”), favorisce la rapida proliferazione batterica una volta che la barriera cutanea viene violata.¹

Inoltre, la patologia linfatica induce alterazioni strutturali nel tessuto adiposo sottocutaneo. Si osserva un’ipertrofia e iperplasia degli adipociti, accompagnata da una fibrosi progressiva. Questo rimodellamento tissutale riduce l’ossigenazione locale e ostacola la diffusione degli antibiotici e delle cellule immunitarie, creando nicchie protette dove i batteri possono persistere in stato di latenza o biofilm.²

2.2 Disregolazione del Sistema Immunitario Locale

Il sistema linfatico è l’autostrada dell’informazione immunitaria. I vasi linfatici sono responsabili del trasporto delle cellule presentanti l’antigene (APC), come le cellule dendritiche, dai tessuti periferici ai linfonodi regionali, dove avviene l’attivazione della risposta immunitaria adattativa.⁶

Nel linfedema, l’interruzione o l’ostruzione delle vie linfatiche (ad esempio dopo linfadenectomia ascellare o inguinale) compromette questo traffico cellulare essenziale. Le APC rimangono “intrappolate” nel tessuto periferico, incapaci di raggiungere i linfonodi e innescare una risposta efficace.⁶ Questo fenomeno spiega la discrepanza clinica spesso osservata: pazienti sistemicamente immunocompetenti che mostrano una vulnerabilità estrema alle infezioni nel solo arto affetto.

Il Ruolo dei Macrofagi e delle Citochine

Recenti studi hanno evidenziato il ruolo ambiguo dei macrofagi nel linfedema. In risposta alla stasi, i tessuti reclutano un elevato numero di macrofagi. Tuttavia, in questo contesto patologico, i macrofagi tendono a polarizzarsi verso un fenotipo che promuove la fibrosi e l’adipogenesi (spesso associato al profilo M2) piuttosto che verso un fenotipo battericida efficace (M1).⁷Inoltre, i macrofagi nel tessuto linfedematoso secernono citochine pro-infiammatorie che mantengono uno stato di infiammazione cronica di basso grado (low-grade inflammation), che paradossalmente danneggia ulteriormente l’endotelio linfatico residuo senza proteggere efficacemente dai patogeni esterni.⁷

2.3 Microbiologia della DLA

A differenza delle infezioni cutanee purulente (spesso causate da Staphylococcus aureus), l’erisipela/DLA nel linfedema è causata in modo schiacciante dagli Streptococchi beta-emolitici, in particolare del Gruppo A (Streptococcus pyogenes), e meno frequentemente dai gruppi C e G.¹

Streptococco Beta-Emolitico: È responsabile della classica presentazione “a placca” o “a strie” (linfangite), con febbre elevata e brividi. La sua capacità di produrre esotossine pirogene spiega la violenta reazione sistemica che spesso precede i segni locali visibili.¹
Staphylococcus Aureus: Il suo ruolo è secondario nella DLA classica, ma diventa rilevante in presenza di ulcere aperte, ferite chirurgiche recenti o accessi vascolari, spesso in coinfezione.¹⁰
Diagnostica Microbiologica: È fondamentale sottolineare che i tamponi cutanei superficiali sono spesso inutili o fuorvianti, poiché l’infezione risiede nel derma profondo e nei vasi linfatici, non sulla superficie. L’isolamento del patogeno avviene in meno del 35% dei casi con metodi standard.¹

3. Diagnosi Clinica e Differenziale: Guida per il Medico di Medicina Generale

Il Medico di Medicina Generale (MMG) è spesso il primo punto di contatto per il paziente con DLA. Riconoscere tempestivamente i segni dell’infezione è cruciale, poiché un ritardo terapeutico di poche ore può portare alla sepsi e all’ospedalizzazione.

3.1 Quadro Clinico Patognomonico

La diagnosi di DLA nel linfedema è clinica. Non bisogna attendere gli esami ematici per iniziare il trattamento se il quadro è suggestivo.

Tabella 1: Segni e Sintomi della DLA nel Linfedema

Categoria	Sintomi/Segni Caratteristici	Note Cliniche Importanti
Sintomi Sistemici (Prodromici)	Febbre elevata (>38.5°C), brividi scuotenti (rigor), malessere, cefalea, nausea/vomito.	Questi sintomi spesso precedono l’arrossamento cutaneo di 6-12 ore. Il paziente può riferire di “sentirsi l’influenza” prima di notare il dolore all’arto.¹
Segni Locali	Eritema: Rossore che può essere diffuso o a chiazze, talvolta con strie rosse (linfangite). Calore: Ipertermia locale marcata. Dolore: Tensione, pesantezza, dolore alla palpazione. Edema: Aumento rapido del volume dell’arto.	Nel linfedema cronico, l’eritema può essere meno evidente a causa della fibrosi cutanea (pachidermia). L’aumento improvviso della tensione tissutale è un segno chiave.¹
Coinvolgimento Linfonodale	Adenopatia regionale (inguinale o ascellare) dolente e tumefatta.	Presente nel 25-50% dei casi.¹

Nell’Erisipela esiste anche il ‘segno dello scalino’ con la percezione palpatoria da parte dell’esaminatore della rilevatezza del tessuto affetto rispetto al tessuto sano.

3.2 Diagnosi Differenziale: L’Arte di Distinguere il “Rosso”

Non tutto ciò che è rosso e caldo è erisipela. Il medico deve escludere condizioni che mimano l’infezione ma richiedono trattamenti opposti (es. anticoagulanti vs antibiotici).

Dermatite da Stasi / Lipodermatosclerosi: Tipica dell’insufficienza venosa cronica. L’eritema è spesso bilaterale, cronico, pruriginoso e associato a depositi di emosiderina (colore brunastro). Assenza di febbre e brividi.¹
Trombosi Venosa Profonda (TVP): Il dolore è profondo, crampiforme. L’eritema, se presente, è cianotico. Manca la febbre elevata con brividi. L’eco-color-doppler è dirimente, ma va richiesto solo in caso di dubbio fondato, poiché la DLA stessa può mimare una TVP per l’edema.¹
Fascite Necrotizzante (Emergenza Chirurgica): Dolore sproporzionato rispetto ai segni visibili, rapido deterioramento clinico, presenza di bolle emorragiche, crepitii sottocutanei (gas), aree di necrosi grigiastra o anestesia cutanea. Richiede sbrigliamento chirurgico immediato.¹
Dermatite da Contatto: Spesso causata dai materiali delle calze elastiche o da creme. Prevale il prurito, manca la febbre.¹⁵
Pseudo-Erisipela (Dermite Infiammatoria Acuta): Nel linfedema avanzato possono verificarsi episodi infiammatori mediati da citochine senza batteri attivi. Tuttavia, data l’impossibilità di distinguerli clinicamente con certezza dall’infezione batterica, la prassi di sicurezza impone di trattarli come infettivi.¹

3.3 Esami di Laboratorio

Sebbene la diagnosi sia clinica, gli esami ematici supportano la decisione:

Leucocitosi neutrofila: Tipica dell’infezione batterica.
Titolo anti-o-streptolisinico spesso elevato
PCR (Proteina C Reattiva): È utile monitorarla a 48-72 ore per valutare la risposta alla terapia.¹⁶
Emocolture: Indicate solo in presenza di segni di sepsi sistemica o in pazienti immunodepressi/ospedalizzati. I tamponi cutanei su cute integra sono sconsigliati.¹²

Nelle forme ricorrenti è bene escludere focolai intrinseci presenti nell’organismi dai quali il germe può raggiungere la sede anatomica del linmfedema oltre che per via esogena da soluzione di continuo cutanea, anche per via ematogena (da qui l’indicazione ad effettuare almeno tampone faringeo ed Rx ortopanoramica per escludere, in questoi caso, granulomi apicali dentari asintomatici).

4. Gestione Farmacologica dell’Episodio Acuto

La gestione farmacologica deve essere tempestiva e aggressiva per sterilizzare i tessuti e prevenire danni linfatici permanenti.

4.1 Scelta dell’Antibiotico: Linee Guida e Realtà Italiana

Le linee guida internazionali indicano spesso la Penicillina V (Fenossimetilpenicillina) come prima scelta. Tuttavia, è fondamentale notare che la Penicillina V non è attualmente commercializzata in Italia.¹⁹ Di conseguenza, la pratica clinica italiana si orienta verso alternative efficaci e disponibili.

Esiste, reperibile ad esempio in Farmacia Vaticana o in altre farmacie internazionali la Benzil penicillina benzatinica da somministrare mensilmente a dosaggi di 1.200.000 unità nell’adulto, 600.000 nel bambiono (se il soggetto non risulta allergico alla penicillina)

Protocollo Domiciliare (Paziente stabile, senza sepsi)

Prima Scelta (Gold Standard Italiano):
- Amoxicillina + Acido Clavulanico:
  - Dosaggio: 875 mg / 125 mg per os ogni 8 ore.
  - Razionale: Copre efficacemente lo Streptococco pyogenes e fornisce copertura contro lo Stafilococco aureus produttore di beta-lattamasi, che potrebbe essere presente come co-patogeno.¹²
- Amoxicillina (Monoterapia):
  - Dosaggio: 1 g ogni 8-12 ore (fino a 3g/die in pazienti obesi o casi gravi).
  - Razionale: Efficace sullo streptococco, preferibile se si vuole un impatto minore sulla flora intestinale rispetto all’associazione con clavulanato, ma meno coprente su S. aureus.²³

Pazienti Allergici alla Penicillina:
- Clindamicina:
  - Dosaggio: 300-450 mg ogni 6-8 ore per os.
  - Vantaggi: Eccellente penetrazione tissutale e inibizione della produzione di tossine streptococciche.
- Doxiciclina: 100 mg ogni 12 ore.
- Macrolidi (Claritromicina/Azitromicina): Utilizzabili con cautela, data la resistenza degli streptococchi in aumento (fino al 30%).¹⁰
Durata del Trattamento:
- La durata minima raccomandata è di 10-14 giorni. Trattamenti brevi (5-7 giorni), efficaci per la cellulite in arti sani, sono spesso insufficienti nel tessuto linfedematoso a causa della scarsa vascolarizzazione e della compromissione immunitaria locale.¹³ La terapia deve proseguire fino alla risoluzione completa dei segni infiammatori.

Protocollo Ospedaliero (Segni di Sepsi o Fallimento Orale)

Il ricovero è indicato in presenza di: instabilità emodinamica, confusione mentale, febbre persistente dopo 48h di terapia orale, o rapida progressione dell’eritema.¹⁷

Terapia Parenterale:
- Penicillina G (Benzilpenicillina) o Ceftriaxone 2g EV/die.
- In caso di sospetto MRSA (Stafilococco meticillino-resistente) o gravità elevata, si associa Vancomicina, Teicoplaninao Linezolid.²⁵

4.2 Terapie di Supporto e Controversie

FANS (Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei): L’uso di ibuprofene o ketoprofene è controverso. Sebbene riducano il dolore, alcuni studi suggeriscono un’associazione con l’evoluzione verso la fascite necrotizzante mascherando i sintomi. Molte linee guida suggeriscono di evitarli o usarli con estrema cautela.¹⁴
Corticosteroidi: L’uso di prednisone (es. 30mg con decalage) può accelerare la risoluzione dell’infiammazione e ridurre la durata del ricovero, ma deve essere riservato a casi selezionati sotto stretto controllo medico per evitare l’immunosoppressione in fase batterica attiva.¹
Profilassi Antitrombotica: Il rischio di TVP su erisipela isolata è basso (0.7-4.5%). La profilassi con EBPM (Eparina a Basso Peso Molecolare) è raccomandata solo se il paziente è allettato o presenta fattori di rischio trombotico aggiuntivi.¹

5. Il Ruolo della Fisioterapia e Riabilitazione: Tra Dogmi e Nuove Evidenze

Per il fisioterapista e il linfologo, la gestione della fase acuta è stata a lungo dominata dal dogma del “non toccare”. Tuttavia, le evidenze scientifiche recenti impongono una revisione di questo approccio, distinguendo nettamente tra Drenaggio Linfatico Manuale (MLD) e Terapia Compressiva.

5.1 Drenaggio Linfatico Manuale (MLD): Quando Fermarsi e Quando Ripartire

FASE ACUTA (Febbre e Infiammazione Attiva): Il MLD è controindicato. La manipolazione meccanica dei tessuti infetti e iperemici potrebbe teoricamente favorire la disseminazione batterica sistemica attraverso i vasi linfatici dilatati, aumentando il rischio di batteriemia e sepsi. Inoltre, il dolore rende la manovra intollerabile per il paziente.¹
RIPRESA DEL TRATTAMENTO: Il MLD può essere reintrodotto solo dopo:
1. Scomparsa della febbre da almeno 48-72 ore.
2. Netta riduzione del dolore.
3. Inizio di una risposta clinica evidente alla terapia antibiotica (riduzione del rossore e della PCR).
4. Generalmente, ciò avviene dopo 1-2 settimane dall’esordio, ma la valutazione deve essere personalizzata.¹

5.2 La Controversia sulla Compressione: Nuovi Paradigmi

Tradizionalmente, si insegnava a rimuovere ogni compressione (bendaggi o tutori) durante l’erisipela per “non diffondere i germi”. Studi recenti (tra cui il trial randomizzato di Webb et al. e l’analisi retrospettiva di Beck et al.) hanno sfidato questo dogma, dimostrando che la compressione, meglio se con bendaggio all’ossido di zinco, mantenuta o applicata in fase acuta non aumenta il rischio di sepsi e non peggiora l’outcome infettivo.²⁹

Protocollo Operativo per la Compressione in Acuto:

Valutazione del Dolore: Il fattore limitante è il dolore. Se il tutore elastico a trama piatta o circolare causa dolore intollerabile, deve essere rimosso.²³
Bendaggio vs. Tutore: In fase acuta, l’arto può aumentare di volume rapidamente. Il tutore elastico standard potrebbe diventare stretto e causare un effetto laccio pericoloso. In questi casi, è preferibile un bendaggio multicomponente a corta estensibilità applicato con pressione ridotta (<20-23 mmHg, “Mild Compression”). Questo sistema si adatta al volume dell’arto e previene il rimbalzo edematoso massivo che si verificherebbe lasciando l’arto libero.³⁰
Vantaggi della Compressione: Mantenere una compressione adeguata riduce l’edema infiammatorio, migliora l’ossigenazione tissutale e potenzia l’efficacia della pompa muscolare, facilitando la guarigione.²⁹

5.3 Gestione Post-Acuta

Una volta risolta l’infezione, l’arto potrebbe presentare un volume diverso (spesso maggiore a causa della fibrosi post-infiammatoria) o una sensibilità alterata.

Rivalutazione del Tutore: È imperativo rimisurare l’arto. Il vecchio tutore potrebbe non essere più idoneo.
Ripresa dell’Esercizio: L’attività fisica decongestiva deve riprendere gradualmente, sempre sotto compressione, per ripristinare la funzionalità della pompa muscolare.³⁴

6. Profilassi e Prevenzione delle Recidive: Strategie a Lungo Termine

Il tasso di recidiva dell’erisipela nei pazienti con linfedema è allarmante. La prevenzione non è opzionale, ma parte integrante della cura della malattia linfatica cronica.

6.1 Profilassi Antibiotica: Chi, Come e Quanto

La profilassi antibiotica a lungo termine è indicata nei pazienti che hanno subito due o più episodi di DLA in un anno, o un episodio grave che ha richiesto ricovero in terapia intensiva.¹¹

Tabella 2: Schemi di Profilassi Antibiotica (Adattamento al contesto Italiano)

Antibiotico	Dosaggio e Frequenza	Note per il Clinico
Benzilpenicillina Benzatina (Sigmacillina)	1.200.000 UI i.m. ogni 3-4 settimane	Gold Standard. Garantisce copertura costante superando problemi di assorbimento o aderenza. In Italia è rimborsata (Nota 92) per RAA e Sifilide; l’uso per linfedema è spesso off-label ma fortemente raccomandato dalle linee guida internazionali.¹⁰
Amoxicillina	500 mg / die per os (o bid)	Alternativa orale primaria in Italia data l’assenza di Penicillina V. Richiede stretta aderenza del paziente.²⁴
Eritromicina	250-500 mg / die per os	Riservata ai pazienti allergici alla penicillina. Attenzione alle resistenze e interazioni farmacologiche.¹⁰

Durata: La profilassi deve essere mantenuta per almeno 1 anno. In caso di recidive nonostante la profilassi, si può considerare la profilassi a vita o l’aumento della frequenza della Benzatina (ogni 2-3 settimane).¹⁰

6.2 Gestione dei Fattori di Rischio Modificabili

Oltre agli antibiotici, è necessario bonificare i fattori predisponenti:

Tinea Pedis (Piede d’Atleta): Le fissurazioni interdigitali causate dai funghi sono la porta d’ingresso principale per lo streptococco. Ispezione quotidiana e trattamento con antimicotici topici (terbinafina) sono obbligatori.⁸
Obesità: Un BMI > 30 raddoppia il rischio di recidiva e riduce l’efficacia della terapia antibiotica (sottodosaggio relativo). Il calo ponderale è un intervento terapeutico diretto.⁴
Terapia Compressiva Costante: Lo studio di Webb et al. (2020) ha dimostrato che l’uso regolare di calze a compressione riduce il rischio di recidiva di cellulite del 77%, un risultato superiore a quello di molti regimi antibiotici. La compressione riduce l’edema, chiudendo le micro-fratture cutanee e migliorando l’immunità locale.²⁹

7. Educazione Terapeutica del Paziente: Vademecum Pratico

Questa sezione è rivolta direttamente al paziente affetto da linfedema. L’informazione è la prima medicina.

Vivere con il linfedema significa proteggere un arto che ha “difese abbassate”. Ecco le regole fondamentali per prevenire l’infezione e agire tempestivamente.

7.1 Le Regole d’Oro della Prevenzione

Igiene Maniacale ma Delicata: Lavare l’arto quotidianamente con saponi a pH neutro (5.5). Asciugare tamponando, mai sfregando. L’umidità è nemica: asciugare perfettamente tra le dita dei piedi (usare un phon tiepido se necessario).⁴⁰
Idratazione: La pelle secca crea micro-tagli invisibili. Applicare creme idratanti (prive di alcool e profumi) ogni sera. Una pelle elastica è una barriera forte.⁴¹
Protezione Meccanica:
- Indossare guanti per giardinaggio, pulizie o bricolage.
- Evitare graffi di animali domestici.
- Usare repellenti per insetti: una singola puntura di zanzara può scatenare un’erisipela. Se punti, disinfettare subito e non grattare.⁸
No alle Procedure Mediche sull’Arto: Niente prelievi, iniezioni, agopuntura o misurazione della pressione sull’arto gonfio, salvo emergenze vitali assolute.⁴³

7.2 Riconoscere l’Infezione: Il Tempo è Tutto

L’erisipela nel linfedema può essere ingannevole. Spesso i sintomi generali arrivano prima del rossore.

Campanello d’Allarme: Se avverte improvvisamente brividi di freddo incontrollabili, febbre alta (>38°C), nausea o un malessere profondo (come un’influenza fulminante) ma senza tosse o raffreddore, sospetti un’infezione del linfedema. Controlli l’arto: potrebbe diventare caldo, rosso o dolente nelle ore successive.¹

7.3 Piano d’Azione di Emergenza (“Pill in the Pocket”)

Concordi con il suo medico un piano d’azione, specialmente se viaggia:

Avere l’Antibiotico: Porti sempre con sé una confezione di antibiotico prescritto dal medico (es. Amoxicillina/Clavulanato) per le emergenze.
Quando Assumerlo: Ai primi segni inequivocabili (febbre alta + rossore), se non può raggiungere un medico entro 2-4 ore, inizi la terapia.
Cosa fare con il Tutore:
- Se l’arto fa molto male, tolga il tutore elastico.
- Se il dolore è sopportabile, lo tenga o metta una benda leggera. Non lasci l’arto “esplodere” senza contenimento.
Riposo: Si metta a letto con l’arto sollevato.
Stop Fisioterapia: Annulli le sedute di linfodrenaggio manuale finché non sta bene.²⁸

8. Conclusioni e Prospettive

La Dermato-Linfangio-Adenite rappresenta una sfida clinica che richiede un approccio coordinato. Non è sufficiente prescrivere un antibiotico; è necessario educare il paziente, gestire la compressione in modo dinamico e implementare strategie preventive a lungo termine.

Per il Medico: La chiave è l’uso di dosaggi adeguati (spesso più alti e prolungati rispetto alle infezioni standard) e il ricorso alla profilassi con Benzatina Penicillina nei casi ricorrenti, superando le barriere logistiche della somministrazione intramuscolare.

Per il Fisioterapista: È tempo di abbandonare la paura della compressione in fase acuta, adottando bendaggi a bassa pressione che riducono l’infiammazione senza rischi, pur mantenendo il divieto assoluto di manipolazione manuale (MLD) in fase febbrile.

Per il Paziente: La consapevolezza è l’arma più potente. Riconoscere i brividi prodromici e avere un piano d’azione concordato può fare la differenza tra una rapida risoluzione domiciliare e un ricovero ospedaliero per sepsi.

Solo integrando farmacologia, riabilitazione fisica ed educazione si può spezzare la catena di recidive che condanna il paziente linfatico a un peggioramento progressivo della sua condizione.

Nota: Le indicazioni farmacologiche riportate (inclusi dosaggi e nomi commerciali come Sigmacillina) si riferiscono al contesto italiano e alle evidenze disponibili al momento della realizzazione del presente dossier. La prescrizione resta un atto medico esclusivo, da personalizzare sul singolo paziente.

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Booklet informativo per pazienti: “IL LINFEDEMA: IMPARIAMO A CONOSCERLO PER GESTIRLO CORRETTAMENTE” – Rete Oncologica Piemonte, https://reteoncologica.it/wp-content/uploads/images/stories/Linee_guida_raccomandazioni_RETE/Fisioterapisti/BOOKLET_LINFEDEMA_modificato.pdf
BENZILPENICILLINA BENZATINICA – Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, https://www.ospedalebambinogesu.it/benzilpenicillina-benzatinica-89652/
Medicinali a base di Benzilpenicillina benzatinica – AIFA, https://www.aifa.gov.it/documents/20142/847339/18.02.2022_Benzilpenicillina_benzatinicasigmacillina.pdf
Erisipela – Disturbi dermatologici – Manuali MSD Edizione Professionisti, https://www.msdmanuals.com/it/professionale/disturbi-dermatologici/infezioni-batteriche-cutanee/erisipela
Erisipela: una guida completa – InfermieriAttivi, https://www.infermieriattivi.it/studenti/patologie/4965-erisipela.html
Prevention of recurrent cellulitis | This Changed My Practice (TCMP) by UBC CPD,https://thischangedmypractice.com/prevention-of-recurrent-cellulitis/
La cura della cute nel paziente con linfedema primitivo – Lymphido, https://lymphido.it/la-cura-della-cute-nel-paziente-con-linfedema-primitivo/
Lymphedema Guidelines – MSU Health Care, https://healthcare.msu.edu/_assets/documents/lymphedema/Lymph%20Guidelines%20General%20Overview.pdf
IL LINFEDEMA : cos’è, come si previene e come si tratta. – Asl VCO, https://www.aslvco.it/wp-content/uploads/2019/12/opuscolo-linfedema.pdf?x52671
Il linfedema – Azienda Ospedale-Università Padova, https://www.aopd.veneto.it/mys/apridoc/iddoc/2828
Cellulitis and lymphoedema – HSE, https://www.hse.ie/eng/services/list/2/primarycare/lymphoedema/celluitis-and-lymphodema.pdf

IL PRIMO ARCHIVIO SCIENTIFICO INTERNAZIONALE DI NOTIZIE SU LINFEDEMA E LIPEDEMA

Dossier sulla Dermato-Linfangio-Adenite (DLA) ed Erisipela nel Paziente con Linfedema